ESTRES (1ra Parte)

Estrés y Emociones


Situaciones Bélicas:

Se investiga el Estrés como resultado de situaciones
externas traumáticas

Concepto tomado de la Ingeniería de estructuras :

Carga: fuerzas externas
Estrés: area de la estructura sobre la que se aplica la carga
Tensión: deformacion de la estructura producto de la convergencia de carga y estrés

Readaptación del Concepto

—Carga: se entiende como el estímulo estresor externo, la fuerza externa ejercida sobre la persona.
—Tensión: es análoga a la reacción de respuesta al estrés; deformación orgánica producida por el estresor


Guerra Fría: generalización del concepto a otras situaciones sociales

El concepto se generaliza, identificando tanto
causas como consecuencias emocionales en el manejo de presiones
de la vida cotidiana.

Clasificación de Selye (1974)

—Distres: dolor, angustia, perjudicial para la salud.
—Eustres: emociones dirigidas a empatía y adaptación social.

Tipos de estrés psicológicoClasificación de R. Lazarus (1966)

—*Pérdida: ya producida
—*Amenaza: probable en futuro
—*Desafío: actitud de afrontamiento positiva.
—Cada forma produce resultados psicofisiológicos y conductuales diferentes.

Teoría de la Valoración:

Enfoque subjetivista:
El estrés y la emoción dependen de la modalidad en que la persona evalúa sus transacciones con el entorno.
Originariamente este enfoque no incluía plenamente a las emociones.

Interdependencia Estrés y Emoción

El estrés implica una emocionalidad
Y también
La emocionalidad puede implicar algún estrés.


Emociones:

Cada emoción tiene una
historia de formación
diferente en relación a las interacciones con el entorno.

R. Lazarus:Las diferentes emociones se vinculan con diferentes modos de valorar lo sucedido en la adaptación

IRA ENVIDIA CELOS ANSIEDAD TEMOR CULPA VERGUENZA
ALIVIO ESPERANZA TRISTEZA FELICIDAD ORGULLO AMOR
GRATITUD COMPASION


Emociones, persona, contexto

—La ira: en relación al desprecio o degradación.
—La culpa: fallas morales
—La esperanza: promesas en un escenario no certero pero probable.
—La felicidad: en relación a progresos en la consecución de metas o logros. —La compasión: empatía por el dolor ajeno

La reiteración de similares respuestas emocionales indica la estabilidad de las pautas en la relación entre la persona y el medio.
Puede afirmarse que la respuesta emocional trasciende entonces en alguna medida al contexto situacional .
En estos casos hablamos de un rasgo de personalidad.

Unidad estrés, emoción, manejo

El significado atribuido a la situación
conlleva una evaluación de qué puede hacerse
lo que implica aspectos emocionales.
Por lo tanto no es certero afirmar que el manejo del estrés sólo es posible una vez activada la emoción

Estos tres conceptos constituyen entonces una unidad conceptual,
Donde la emoción es el concepto
que sobredetermina tanto
al estrés como a su manejo.

Síndrome de Adaptación General

Primer Estadío (Reacción de alarma) fisiológica o psicológica:
si el estrés persiste, comienza el
Segundo Estadío (Resistencia): el organismo consume recursos, en vez de elaborarlos, para reestablecer el equilibrio. De no lograrse,
Tercer Estadío ( Agotamiento): los recursos orgánicos comienzan a no responder.

Enfoques del Estrés

Desde los Estímulos:
p.e Escala de Valoración de Reajuste Social (Holmes)
*Desde las Respuestas:
diferencias individuales, vulnerabilidades.
*Desde la Relación Demandas ambientales – Recursos personales.

Fin Primera parte.

ESTRES (2da Parte)

Sentido común:
Estado de animo interno ante demandas ambientales que superan la capacidad de hacerles frente.

Ha sido conceptualizado de tres maneras:
1) Centrándose en el ambiente:
Describiendo las diferencias entre los estímulos según su duración.

Estresantes agudos: su duración es limitada en el tiempo. Ej.: esperar una intervención quirúrgica.
Secuencias estresantes: serie de acontecimientos resultado de un desencadenante .Ej pérdida del trabajo.
Estresantes crónicos intermitentes: Visitas periódicas de familiares lejanos conflictivos, problemas sexuales.
Estresantes crónicos continuos: incapacidades permanentes, riñas entre padres convivientes.

2) Centrándose en las reacciones de la persona
El estrés como estado de tensión producto de una circunstancia, cuyas reacciones conllevan componentes
Psicológicos: inquietud producto de conductas, patrones de pensamiento, o emociones.
Fisiológicos: elevación del arousal (activación), incremento del gasto cardíaco (vol/tiempo),+TA

Tensión = respuesta fisiológica + respuesta psicológica

3) Interacción entre el ambiente y la persona.
Procesos de ajuste continuo mediante transacciones, afectando se recíprocamente cada uno de los dos polos (persona y ambiente). El estrés no es ni un estímulo ni una respuesta, implica un sujeto activo que modifica el impacto del estresor mediante estrategias cognitivas, emocionales, o conductuales.

Estrés: condición resultado de transacción entre persona y medio,
En que se percibe una discrepancia (real o imaginada)
Entre demandas de la situación y los recursos de los que se dispone.

Estrés: Relación particular entre el individuo y el entorno,
El cual es evaluado como amenazante o desbordante para sus recursos,
poniendo en peligro su bienestar.

Entonces
El estrés afecta todos los recursos de la persona, los cuales son limitados.
Las demandas de la situación son la cantidad de recursos que el estresor demanda.
Conlleva una discrepancia entre las demandas de la situación y los recursos personales.
La discrepancia puede ser real o percibida.
Las evaluaciones de las discrepancias demandas-recursos están situadas en interacciones con el medio ambiente.
Las interacciones son afectadas por los factores tanto personales como ambientales.

Estresor potencial:
Genera una Primera Evaluación en función de sus consecuencias, pudiendo ser
Neutro: prácticamente irrelevante
Positivo: las consecuencias se valoran como benignas, aun con cierta tensión.
negativo: implican daño (acontecido) amenaza (posibilidad) desafío.

Frente a una evaluación negativa, se produce una nueva evaluación, Evaluación Secundaria, que determina que puede hacerse , cómo puede afrontarse.
De esta última se produciría un mayor o menor estrés.


Llamamos entonces afrontamiento
A los esfuerzos conductuales y cognitivos para dirigir o controlar las demandas ambientales o internas y los conflictos que exceden los recursos disponibles.
Este afrontamiento puede ejercerse tanto
Modificando las condiciones que originan los problemas, como
Controlando el significado personal de la experiencia.

Respuestas al estrés.
Fisológicas, cognitivas, conductuales.
Fisiológicas: elevación del arousal (activación)
Cognitivas: valoración primaria y secundaria, arrojando tres diferentes tipos característicos: Autoreferentes, Autoeficacez, Negadores
Motoras: estilo de vida: determina la probabilidad de aparición del tipo de demandas del medio, siendo las respuestas básicas ataque, fuga, y pasividad.

Síndrome de Burnout

Introducción

Características clínicas del Burnout

•Disminución de la emocionalidad.
•Despersonalización o deshumanización.
•Devaluación del propio trabajo.
•Falta de realización personal.
•Estrés

Evolución y Fases de Desarrollo.

Su evolución es insidiosa, pudiendo en una primera instancia provocar un incremento de actividad tendiente a solucionar la situación de tensión, vía un “mayor compromiso”. De no revertir, se produce una amplificación de la tensión original. Esta inefectividad puede producir una nueva “estabilización patológica” con las características propias del Síndrome.

Se suelen reconocer tres fases en la irrupción de éste Síndrome:
•Primera: desbalance entre demandas reales o asumidas, y los recursos para afrontarlas.
•Segunda: aparición de manifestaciones fisiológicas de dicha tensión.
•Tercera: alteraciones de la esfera tanto cognitiva como conductual consecuencia de la modalidad de afrontamiento.

Manifestaciones

Se dan en las cuatro áreas:
•Fisiológica: Cefaleas, Taquicardia
•Emocional: ansiedad, temor, desgano.
•Cognitiva: baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, desconcentración, pérdida de sentido.
•Conductual: consumo de estimulantes, ausentismo laboral, conductas de evitación


Factores convergentes:

Características Personales
Especificidades de la Profesión
Especificidades de la Institución



Factores Personales

Diversidad de expectativas intervienen en la relación de la persona con su tarea.
De aquellas que tienen mas injerencia en el desarrollo del Síndrome, destacaremos:
•Aquellas que hacen a “valores humanitarios”,
•Aquellas que hacen a “valores profesionales”,
•Aquellas que hacen al “reconocimiento social”.


Factores Profesionales

Todas aquellas características que hacen al “buen desempeño” de la función profesional, tanto de la persona como del “objeto” de sus acciones:
•Competencias técnicas.
•Desempeños organizativos.
•Impredescibilidad y cambios de los “cuadros clínicos”.
•Irrupciones de Urgencias.


Factores del Ámbito Laboral

Características propias de la institución y del Sistema Sanitario:
•Tensiones entre normativas técnicas y administrativas.
•Tensiones entre normativas de instancias inmediatas y superiores mediatas.
•Tensiones entre “protocolos” y disponibilidad de medios materiales.
•Cambios o Rigidez en la movilidad del personal.
•Valorización o desvalorización interdisciplinaria.

Interacción de factores

•La modalidad en que estos factores interactúen redundará en la producción del “agotamiento emocional” característico del cuadro.
•Las expectativas que llevaron a la elección profesional
•La adquisición de nuevas competencias
•¿Qué sentido tienen en ese ámbito laboral?


Prevención-Rehabilitación

•Trabajo de adaptación a la institución.
•Nivelación expectativas personales-realidad laboral y social.
•Mantener espacios y tiempos libres de compromisos laborales.
•Comunicación explícita de objetivos esperados.
•Realización de tareas de formación y perfeccionamiento profesional remuneradas en horario laboral.

Actividad:

* Ubicar en la Escala de Maslach:
cuáles preguntas cree usted que refieren a:
-Realización personal
-Agotamiento emocional
-Despersonalización.

*Identifique cuáles son sus expectativas profesionales.
*Cuáles factores concretos cree deberían ser modificados en relación a:
-Su práctica profesional
-Su entorno institucional.

SUICIDIO

Según datos de la OMS, en los países occidentales, el suicidio se ubica en el segundo puesto de causas de muerte violenta, detrás de los accidentes de transito.

Se calcula que entre los suicidas, de un 60% a 90% padecían depresión, habiendo efectuado al menos una consulta al medico en los meses previos.

Generalmente, el suicida ingresa al sistema hospitalario no a través de los servicio de salud mental, sino de urgencias.

Mejor predictor de conducta:
En el suicido consumado, el mejor predictor de conducta es el intento previo.
El 10% de los intentos de suicidio se consuman después, a razón de 1% cada año
(Tomas Palomo y otros, Jefe del Servicio de Psiquiatria , coordinador del Htal Universitario 12 de Octubre de Madrid, España).

No obstante, pueden reconocerse diferencias en la población suicida, entre aquellos que lo consuman y quienes tienen la intención.

A los fines de una mejor distinción, diversos términos técnicos se han desarrollado:

Parasuicidio:
Acto sin desenlace fatal, en que la persona, de forma deliberada, inicia una conducta no habitual sin intervención de otros, en que se autolesiona y cuyo objetivo es producir cambios por medio de las consecuencias actuales o esperadas de su acción.

En la CIE-10 podemos encontrar diversas clasificaciones vinculadas al suicidio (X60 a X84)

Acto suicida: acto independiente de la intención, por el cual la persona se autoinflinge una lesión.
Suicidio: muerte resultado del Acto suicida.
Intención: cuando el resultado no es la muerte

EPIDEMIOLOGIA

Suicidio
En lineas generales, estudios epidemiològicos destacan que, según género, las tendencias son:

Hombres:
mayores de 45, métodos efectivos, premeditados, muchas veces no presenta desencadenantes externos inmediatos unívocos, motivado en razones profesionales o económicas.

Mujeres:
razones afectivas, aislamiento, soledad, depresión.

93% de los suicidas presentan patologías psiquiatritas, fundamentalmente depresión y alcoholismo, y en mucho menor medida, trastornos de la personalidad y esquizofrenia.


Clasificados según los métodos empleados, encontramos que:

1: traumáticos varios
2: tóxicos
3: ahorcamiento

Pero en los ámbitos rurales (España, 1993) se encuentra como método priorizado el ahorcamiento.

Respecto al género:

Los hombres son proclives a los métodos traumáticos
Las mujeres son proclives a los tóxicos.


INTENTO DE SUICIDIO

Según estudios españoles, se caracterizaría por predominar en la población femenina menor de 35 años, siendo un acto sin elaboración premeditada detallada, empleando métodos no letales.

De aquellos casos registrados que efectúan intento de suicidio, un 30% se suicida tras otro intento.

70% se origina en problemas adaptativos,
pudiendose encontrar presentes rasgos de
inmadurez, egocentrismo, dependencia, personalidades “histriónicas” o “border”.
Método de Intento Suicida: generalmente toxico, predominando la mezcla de psicofármacos con alcohol.

Suicidio:
Hombres
Mayores
Motivos intrapersonales
Aislamiento
Situación de poca probabilidad de ayuda.

Intento suicida:
Mujeres
Jóvenes
Motivos interpersonales
Comunicación con otros
Mayor probabilidad de ayuda.
Hay que diferenciar de simulación, y manejo del entorno respecto a conductas impulsivas.

Intento Suicida: “tipologias”

ESCUCHAME
TIENEN LA CULPA

NO QUERIA HACERLO (ante un acto vergonzante)
SOY UN ESTORBO (grupo mas critico)

IDEACION SUICIDA
Se reconoce por la persistencia en el planeamiento, la imaginación de medios respecto al propósito.




SINDROME PRE-SUICIDAL
Etapas:

1) El suicidio surge como una “solución” a un problema, real o aparente, a veces surgida de noticias impactantes –modelado- y facilitado por el deseo de poner fin al sufrimiento.

2) Ambivalencia entre tendencias pro y contra, haciendo llamadas repetidas, generalmente no atendidas ni entendidas.

3) Decisión ya tomada: a veces, mejoría del ánimo, producto del desinterés por las cosas, incluso de su propio sufrimiento, en que comienza la elaboración mas detallada de los medios.

Dependiendo de factores personales, por ejemplo

Patologías (impulsividad)
Estado (intoxicación)

La duración de la segunda fase depende de diversos factores;
p.e. de la impulsividad (pasaje casi automatico ocurrencia-acto)
mientras que en personalidades con predominio neurotico la segunda fase, central, es mayor.
Respecto a depresión y esquizofrenia, suele depender del curso evolutivo de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA

Diferente bibliografía suele distinguir entre dos grupos claramente diferenciados:
*En el suicidio consumado, suele encontrarse un 20% de casos mayores de 65 años, y otro 20% de adolescentes.
*Respecto al intento de suicidio, el mismo se daría mayormente antes de los 35 años.

De acuerdo a su conocimiento, estos datos se condicen con los de su comunidad?
Cuál es la prevalencia e su población?

FACTORES
De Riesgo
De Protección


Demográficos:
Factores de Riesgo de consumar el suicidio: antecedentes psiquiátricos, familiares, ser mayor de 65 años, rarísimo en menores de 12 años,


CONSUMADO
Varones 60-70
Mujeres 50-60

INTENTO SUICIDA
Jóvenes y mujeres
15-24 mujeres
25-34 hombres

Sexo
Consumados: mayormente en hombres, siendo comparativamente menor en esta población los intentos.

Estado civil:
Mayormente entre solteros, separados, y viudos.
Entre los casados, primeramente casados sin hijos.
En los casos de menores de 19 años casados, debiéndose indagar la posibilidad del matrimonio como un factor de riesgo o concurrente con al problema.

Situación Laboral
Estadísticas españolas (Ros y Rodríguez, 1993) señalan una alta tasa de suicidios entre los profesionales médicos.

Nivel Socio Económico y Educativo.
Estadísticas estadounidenses indicarían que en las clases altas se registra mayor número de suicidio consumados, en contraposición con la proporción de intentos que se efectúan en los sectores bajos.
Respecto a nivel educativo, a mayor nivel educativo se observó una mayor proporción de consumaciones.

Religión:
Generalmente la religión es un factor de protección, dado que promueve establecimientos de vínculos con otros, una posibilidad de mayor integración social, anulación de algunas tendencias individualistas, cuando no estar expresamente sancionado.
Importantes investigaciones sociológicas destacan que la mayor cantidad de suicidios consumados esta correlacionada con la religión profesada. (Estudios comparativos).

ESTRESORES
Entre los estresares mas frecuentes que suelen confluir en la situación suicida, podemos mencionar:
Hombres: Enfermedad somática, problemas intrapersonales, de separación.
Mujeres: Enfermedad mental, problemas interpersonales, pérdida de ser querido.

Factores familiares
Antecedentes de familiares, riesgo mayor en depresivos que en esquizofrenia.


Psicopatología:

Conducta evitativa sobre una realidad incontrolable con sentimientos de desesperanza.
El 15% de los pacientes que cursan depresión efectúa conductas suicidas. Esto es, 25 veces mas que en la población general, efectuando el paciente depresivo avisos previos.
Intento Suicida: mujeres, menores de 35 años
Suicidio: hombres mayores de 60 años

ANCIANIDAD

La viudez constituye un factor de riesgo durante los cuatro años siguientes a la muerte del cónyuge en los ancianos con intención suicida.

Los ancianos son el grupo de mayor prevalencia, asociándose a la perdida de roles sociales, el declive físico, creciendo en letalidad los métodos de intento.

Muchos cambios de entorno activan al anciano, cambios sobre los que no tienen control que deterioran su calidad e vida.
Un factor muy importante es la enfermedad física, consultando al medico clínico pero siendo reticente a la consulta psiquíatrica.

FACTORES TERAPEUTICOS MAS IMPORTANTES

1) Desarrollo de soporte social orientado a la resolución de problemas, dispositivos que demuestren la utilidad del paciente, dispositivos de autoayuda y entre iguales.
2) Disminuir los problemas médicos, especialmente aquellos que disminuyen la autonomía y locomoción.

CLINICA

Abordar directamente su intención, esto no favorece ni siembra la idea del acto.
Actitud firme pero comprensiva , explicando el carácter temporal de los problemas.
Tratar de que consiga objetivos suyos de corto plazo, negociando un plan de acción colaborativamente.

Tratamiento psicofarmacologico y evaluación psicométrica.

Escalas de Beck, Poldinger y Plutchik.

Criterios de hospitalización:

Intento Previo
Plan detallado
Acceso a medios
No comunicativo
Perdida reciente
Aislamiento social
Desesperanza
Historia impulsiva
Abuso de sustancias
Transtorno mental sin tratamiento.

ENFERMERIA Y SUICIDIO

1) Acción inmediata y continua para proteger la integridad física. Cuidar objetos al alcance o lugares de internación (pisos altos, ventanales al vacío, acceso a mangueras, etc). Retirar de situaciones que favorezcan el daño autoinfligido.
2) Escuchar con interés al paciente, facilitando su expresión emocional, atendiendo la expresión de ideas de autolesividad. Reforzar conductas adaptativas para resolver problemas.
3) Asegurar la ingesta medicamentosa.
4) Ayudar al paciente a comprender la crisis como temporal, procurando medidas de reinserción social.


ERRORES EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTAS SUICIDAS

Temer explorar la conducta suicida o indagar lo necesario al respecto por creer que ello induciría al suicidio. Esto debe obedecer a la acción terapéutica y no a la curiosidad del profesional.
Desestimar los intentos o amenazas, ya que esto puede provocar que la persona recurra a métodos mas efectivos o drásticos.
Creer que “quien verbaliza no hace”. El 80% de los suicidios consumados avisan antes.
Sentirse incomodo, eludir la situación del paciente y procurar que éste se marche.
No efectuar derivación.

Estructura Familiar, Afrontamiento y Resiliencia

En 1900, la mayoría de la gente no sobrevivía los 50 años. Al momento de casarse, rara vez los novios podían contar con ambos padres. En ese año, la posibilidad de que un recién nacido tuviera ambos abuelos era de ¼. Hacia 1980, las posibilidades alcanzaban los 2/3.

También es de observar que, además de la extensión de la esperanza de vida, en muchas regiones se ha incrementado el embarazo adolescente, y consiguientemente, producido un descenso en la edad maternal. Estadísticas estadounidenses mencionan que la distancia entre generaciones pasó de 30 a casi 20 años. Y que para los mayores de 75 años, 2 de 3 hombres se encuentra en pareja, pero solo 1 de cada 4 mujeres.

Actividad
Cuál es la prevalencia de embarazos en adolescentes en su comunidad?
Cual cree usted que es la distancia entre generaciones en su comunidad?


Satisfacción y apoyo familiar.

Es importante destacar que los estudios sobre satisfacción familiar en la vejez se han mostrado muy sensibles al nivel socioeconómico de los investigados, arrojando diferencias muy importantes de acuerdo a la proveniencia económica y cultural del grupo.

Estudios llevados adelante con 76 parejas de ancianos de clase media y media alta tras el alta hospitalaria del cónyuge, intentaban dilucidar hasta que punto eran felices en su matrimonio,
cuántos conflictos tenían, y si podían considerar emocionalmente satisfactorias sus relaciones.

En el mismo se observó que, a pesar de los estresares que experimentaban, se registró un baja intensidad de conflicto, a la par que se hacia una descripción austera y feliz de la relación “Hemos sobrevivido 55 años de matrimonio”.
Un importante factor pareciera se la acumulación de altibajos compartidos, que junto al hecho de compartir las experiencias, hacen que a pesar de no coincidir, puedan conocer y tolerar las opiniones divergentes de su pareja.

Otros estudios, sin embargo. Parecen indicar que, a menor nivel socioeconómico, el retraimiento emocional experimentado respecto a los problemas del partenaire sería mayor.

En estos años de la vida, las posibilidades físicas reales han descendido, y la persona debe atravesar situaciones en que por periodos prolongados puede existir la enfermedad, el dolor, o el sufrimiento, en que la enfermedad suele implicar un cambio significativo de roles. De ser “compañero” a “cuidador”, “enfermero”, o “dependiente”, por mencionar algunos, ya que es usual que a este rol lo cumpla el miembro “menos enfermo” de la pareja, incluso cuando continúan conviviendo con los hijos en el mismo hogar.

La “enfermedad” ha sido comparada con otros estresantes, como mudanzas, partidas de hijos, jubilación, siendo el mas significativo de todos, aun incluso cuando quien enfermaba era el cónyuge,

Estudios efectuados por Colleen Jonson señalan que los varones parecían mas anímicamente afectados que sus esposas, siendo emocionalmente mas dependientes de ellas, que sus esposas de ellos en la situación inversa. Pero, también se destaca que si bien la enfermedad afecta enormemente el estado anímico, rara vez es la causante de debilitamiento o ruptura del vínculo.

Un dato a destacar es que, comparativamente a sus hijos, los cónyuges tienden a preferir cargar sobre si las tareas de cuidados antes que confiar en la asistencia de terceros o instituciones.

Por ello redunda muchas veces en vínculos familiares enmarañados, familias que se destacan por tener límites internos difusos, produciendo un sobreinvolucramiento de cada miembro en la situación del resto con la consiguiente confusión de roles, a la par que una mayor rigidez en sus fronteras externas, produciéndose esto un mayor aislamiento del exterior.

Así como las personas, los sistemas familiares tiene propiedades que los hacen menos o mas adaptables a los estresores del contexto, pudiendo esta adaptación necesitar de una mayor o menor cohesión afectiva entre sus miembros.
Cuando nos referimos a una persona, a esa capacidad de adaptarse y sobreponerse a los estresares externos la denominamos resiliencia.

Consigna:
¿Qué formas o técnicas de evaluación de estructuras o conflictos familiares conoce que se empleen en su medio de trabajo o comunidad?


RESILIENCIA

CAPACIDAD PARA PROYECTARSE EN EL FUTURO
LUEGO DE PADECER ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES

O SITUACIONES CRITICAS
TRAS LOS CUALES LA PERSONA PUEDE SOBREPONERSE

Y CAPITALIZAR DICHAS EXPERIENCIAS.

Destacaremos que dicho ajuste debe ser “progresivo”, entendiéndose por ello la posibilidad de asimilar parte de la experiencia de tal forma de disponer de una mayor capacidad de respuesta futura ente estresores similares. En caso contrario, de adaptación “regresiva”, la persona o sistema queda sensible a situaciones similares, tornándose extremadamente vulnerable ante acontecimientos desestabilizantes.

Otros autores definen a la resiliencia como:
"Capacidad innata y aprendida a través de las experiencias tempranas y del desarrollo familiar, social, y cultural, que le permite al individuo evitar el deterioro de su funcionamiento biopsicosocial , ante el atravesamiento de situaciones desestabilizantes".


LECTURAS COMPLEMENTARIAS DE PROFUNDIZACIÓN

UMBARGER: Terapia Familiar Estructural. Ed. Amorrurtu, Buenos Aires, (1999) (Resumen)
DEL VALLE, G: Uso de la Escala de Evaluación de Adaptabilidad y Cohesión Familiar (FACES lll ) en población Clínica

(Mercedes BA, San Isidro).

XIII Jornadas de Investigación, Segundo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. UBA; 08/2006

La terapia familiar estructural de Umbarger (Resumen)

Patología de Fronteras

En la familia enmarañada, las fronteras que separan a la familia del mundo exterior son rígidas y cerradas, siendo familias aisladas y desactualizadas. En contraposición a esto, las fronteras entre los subsistemas intrafamiliares son débiles y difusas, encontrándonos que sus miembros están sobreinvolucrados entre sí, dificultando esto la individualización de sus miembros.

En el otro extremo de “distancia afectiva” entre los miembros de la familia, encontramos a la “familia desacoplada”. En estas, las fronteras con el exterior son difusas, mientras que las fronteras entre los subsistemas (integrantes) son rígidas, habiendo poco involucramiento afectivo de los miembros entre sí.

Patología de jerarquías

La inversión de las jerarquías de poder puede ser la fuerza más altamente destructiva de la estructura familiar. Si el poder ejecutivo se ha conferido a un niño, en casi todas las subunidades del sistema familiar aparecerán conductas disfuncionales. Esto hace necesario priorizar terapéuticamente su abordaje aún sobre otras interacciones, intentando redireccionar la jerarquía de poder.

Patología de Alianzas

Podemos encontrar principalmente:
desviación de conflictos
designación de chivo emisario,
coaliciones intergeneracionales inadecuadas.
Ejemplos de esto pueden ser que el subsistema paterno no manifiesta conflictos entre si, pero se encuentran solidamente unidos en torno a un supuesto problema del hijo o conflicto con el, lo que reduce las tensiones entre ellos, pero las amplifica en torno a los hijos.
En las coaliciones intergeneracionales inadecuadas, uno o varios hijos y un progenitor establecen una estrecha alianza en contra del otro progenitor. Si la pauta trasciende una situación puntual para hacerse un patron estable y permanente de interacción, se torna patológica.

USO DE ESCALA FACES EN POBLACION CLINICA
Hospital Blas Dubarry (Mercedes BA) Hospital Central de San Isidro (Buenos Aires)

Resumen
El objetivo de este trabajo es presentar un uso Clínico de la Escala de Evaluación de Adaptabilidad y Cohesión Familiar (FACES III) como elemento de diagnostico del contexto familiar en población clínica asignada a consultorios externos de dos Hospitales Generales Bonaerenses.

Dicha escala se aplicó a una muestra de 38 pacientes, con la finalidad de indagar como los mismos perciben a su familia y que tipo de cohesión y flexibilidad presenta su vínculo familiar, en tanto factor de importancia diagnostica para la toma de decisiones clínicas en lo concerniente a dispositivos e intervenciones terapéuticas. Se ha considerado también la pertinencia de situar dicha muestra tanto en relación a la población general como así también a lo que el modelo teórico que sustenta esta Escala postula como “funcional”.

Introducción

El presente estudio es parte de un relevamiento de los recursos familiares y de redes de apoyo con que cuenta la población clínica encargada al “Equipo de Atención en Crisis” de un Hospital General del Gran Buenos Aires, estudio que se complementó con la administración de las Escalas FES y MISS.
En lo que respecta al empleo de la Escala de Evaluación de Adaptabilidad y Cohesión Familiar de Olson y colaboradores - FACES III-, motivo el empleo de este instrumento la necesidad de estudiar el contexto familiar de aquellos pacientes que atraviesan situaciones criticas, con la finalidad de evaluar mas convenientemente el empleo de determinados dispositivos o prescripciones clínicas en un marco institucional de pluralidad de modelos de práctica clínica.

Es de destacar la relevancia que diversos autores han otorgado al contexto familiar tanto en la génesis como en la resolución de las situaciones críticas.

Santi y Betancourt, (1995) en un estudio cubano sobre el medio familiar de 29 pacientes con intento suicida, constatan la caracteristica de “desorganizada y desmembrada” de las familias de estos pacientes, considerando la conflictividad en el medio familiar un factor de riesgo relevante para el paciente con intento de suicidio.

Autores cognitivistas como M. Dugas y T. Borkovec (2004) destacan el papel de las relaciones familiares enmarañadas en los cuadros ansiosos. (TAG-Avances en la practica e investigación Guilford Press NY)
Autores como P. Papp, y otros sistemicos, destacan el papel de las conductas sintomaticas en el mantenimiento de las modalidades de interacción familiar, definiendo síntoma y sistema como en funciòn recìproca.

En cuanto a la Escala FACES III, la misma ha sido empleada en diversos estudios, entre ellos los efectuados con población de nuestra región por Schmidt V. (2002), habiéndonos servido de sus baremos.
Con la finalidad de poder conocer e intervenir clínicamente mas certeramente en situaciones de crisis, nos hemos propuesto indagar acerca de la percepción de los vinculos familiares tanto en aquellos pacientes que son derivados para la Admisión que realiza el Equipo, como también de aquellos que se encuentran ya bajo tratamiento en los diversos dispositivos del mismo (grupales, familiares, vinculares). En forma secundaria -dada la escasez de registros-, creemos que también puede resultar de interés consignar las puntuaciones realizadas por diferentes familiares “acompañantes” de los “pacientes indicados”, y si las mismas poseen una diferencia significativa respecto al resto de pacientes.
A los fines de poder ponderar mejor lo que representan las puntuaciones de la muestra, se contrastará la misma con los baremos regionales como así también a las puntuaciones que el modelo que sustenta la Escala considera “funcionales”.

La Escala FACES III

Se compone de 20 ítems, 10 de los cuales evalúan la cohesión y otros 10 la adaptabilidad mediante una escala tipo Likert de cinco puntuaciones. Las mismas veinte afirmaciones que sirven para evaluar como la familia es percibida en ese momento (“Familia Real”), sirven para evaluar como le gustaría que la misma fuese (“Familia Ideal”) alterándose para ello la consigna inicial.

*Cohesión hace referencia al grado de unión emocional percibida por el sujeto respecto a su familia, considerando entre otros aspectos la “unión emocional”, las relaciones padre-hijo, y las fronteras internas y externas de la familia.

*Adaptabilidad, hace referencia al grado de plasticidad que el sujeto considera que posee su familia para adecuarse a estresores tanto internos como externos, manifestándose en aspectos como el liderazgo, la disciplina, los roles, reglas y las decisiones.

Modelo Teórico de la Escala.

El modelo teórico en que se sustenta la escala -Modelo Circumplejo- discrimina la funcionalidad o disfuncionalidad de la familia según su puntuaciones sean “balanceadas” o “extremas” en cada una de las dos variables, si bien “bajo ciertas circunstancias puede resultar adaptativo que una familia presente niveles extremos” siendo una Escala sensible a los cambios que se atraviesan a través de los ciclos vitales. (Scmidt V. 2002)
Es de destacar que para algunos autores el instrumento ofrecería inconvenientes en la captación de la curvilinealidad que su modelo teórico postula, ofreciéndose como alternativa la posibilidad de “rectificar” sus puntajes. Se trataría así a ambas variables como “rectas”, estableciéndose una proporcionalidad directa entre el mayor puntaje alcanzado en la sumatoria de ambas y un mayor nivel de balanceo del sistema familiar.
Tenemos entonces que, en el Baremo Regional (Schmidt 2002), se establece la siguiente escala de puntajes rectificados:

Variable Cohesión: Variable Adaptabilidad:
1-2 Desligada (27 a 35 puntos brutos) 1-2 Rígida (15 a 22)
3-4 Separada (37 a 39) 3-4 Estructurada (25 a 26)
5-6 Conectada (42 a 43) 5-6 Flexible (30 a 31)
7-8 Muy Conectada (46 a 49) 7-8 Muy Flexible (34 a 39)

A su vez, el tipo de familia (Extrema, Rango Medio, Moderadamente Balanceada, y Balanceada) dependerá de la divisoria de la los “ranking” alcanzados (Tipo de familia = cohesión + adaptabilidad /2)
Respecto a la evaluación curvilineal, la misma arroja 16 tipologías de sistemas familiares, pero la localización en un tipo dependerá de los valores en que ambas variables se interceptan.

El punto central del diagrama (ver grafico en la parte superior junto al titulo principal del encuentro), el de máximo balance, es la intercepción del puntaje de cohesión (40) con 24 puntos de adaptabilidad. A medida que la cohesión desciende, el tipo se torna de “separado” a “desligado”; y a medida que asciende, de “conectado” a “extremadamente conectado”. Cuando es la Adaptabilidad la que desciende, esta se transforma de “estructurada” a “rígida”, y cuando se supera el puntaje medio, el ascenso de la adaptabilidad se designa en un primer nivel como “flexible” y posteriormente como “muy flexible”.

La muestra clínica.

La misma se tomo durante la primera quincena de abril del año 2006, consistiendo en la totalidad de los pacientes que hacen terapia en dos dispositivos grupales, todos aquellos que concurrieron para Admisión, pacientes de dos Consultorios Externos, y, aquellos familiares de “pacientes indicados” citados durante dicho período por razones terapéuticas, sumando un total de 38 entrevistas diferentes. Es de destacar que el 80% de los pacientes indicados ha recibido durante el último año tratamiento farmacológico afín a trastorno ansioso/depresivo.

Composición de las muestras
Admisión Familiar ExternoA ExternoB GrupoA GrupoB
N 10 4 5 7 4 8
fem/ 9-1 3-1 3-2 6-1 3-1 8-0
Edad x 57 46 46 39 55 47

A los fines de determinar si había una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones de los diferentes familiares eventualmente convocados, y aquellos que solicitaban admisión al Equipo y los mismos, se procedió a contrastar la muestra proveniente de “Familiares” respecto a “Admisión” mediante análisis de varianza de sus medias, no arrojando una diferencia estadísticamente significativa al 95%.
El mismo procedimiento estadístico se aplico a las diferentes muestras, no arrojando diferencias estadísticamente significativas.

Resultados
Del análisis estadístico aplicado (análisis de varianza) surge que no hay una diferencia estadística significativa al .05% entre las diferentes muestras, incluida la de los “familiares” respecto a los “pacientes designados”.
En líneas generales, pueden contemplarse las bajas puntuaciones en lo que respecta a “cohesión”, equilibrándose mediante puntajes mas elevados en “adaptabilidad”. No obstante, tomadas en su conjunto y promedio, respecto a “tipo de familia”, las mismas puntúan bajo (ver anexo “Tabla Puntajes Brutos”). En lo que respecta a la distribución percentilar de la variable Cohesión en la población regional, los puntajes hallados en las muestras se concentran considerablemente en torno a los cinco primeros percentiles.
Para la variable Adaptabilidad, puede observarse una distribución mas homogénea destacándose también la presencia de puntuaciones dispersas en el extremo superior.
El procesamiento (que no se efectua aquí por razones de espacio) y la visualizacion de la información de la tabla con las puntuaciones brutas nos permite algunas orientaciones clínicas generales. Se puede observar que el promedio se condice con la tipología “desligada”, lo que se corresponde con una percepción de la familia como carente de contención o apoyo emocional, correspondiéndose generalmente con desinterés entre sus miembros.
Pueden observarse también algunas puntuaciones “extremadamente conectadas”, lo que puede contribuir a una situación crítica mediante la “presión” vivenciada por sus integrantes, no promoviendo aperturas en sus fronteras hacia el exterior del sistema familiar.
Excediendo este estudio, ofrece interés clínico indagar si existe correlación entre puntuaciones pobres en “cohesión” y primacía de modalidades comunicacionales “analógicas”, (tal como lo sugieren diversos autores), en las que posiblemente primen dimensiones comunicacionales centradas mas en la dimensión relacional que de contenido, constituyendo ésto un dato de importancia al momento de prescribir unos u otras modalidades de intervención.

Anexo

Tabla ANOVA para la variable cohesión (Admisión-Familiares)
Fuente Sumas de cuad. Gl Cuadrado Medio F (eg/ig)
--------------------------------------------------------------------------
Entre grupos 81,7786 1 81,7786 0,87
Intra grupos 1123,15 12 93,5958
---------------------------------------------------------------------------
Total 1204,93 13

Tabla ANOVA para la variable Adaptabilidad (Admisión-familiares)
------------------------------------------------------------------------------
Fuente Sumas de cuad Gl Cuadrado Medio F (eg/ig)
-----------------------------------------------------------------------------
Entre grupos 4,11429 1 4,11429 0,11
Intra grupos 437,6 12 36,4667
------------------------------------------------------------------------------
Total 441,714 13

Para disponer de la totalidad de tablas y datos relevados, solicitarlos a

guillermfran@hotmail.com

Bibliografía
-Caplan G “Principios de Psiquiatría preventiva” Editoria Paidos, Buenos Aires (1980)
-Herrera Santí P, Avilés Betancourt K. “Factores familiares de riesgo en el intento suicida” Revista Cubana de Medicina (2000), versión online.
-Olson D, Portier, Lavee (1985) “Escala de Evaluación de Cohesión y Adaptabilidad Familiar, 3ra versión”.Traducción Zamponi y Pereyra (1997) Adaptación Schmidt (2001)
-Olson D, Russell C., Sprenkle (1989) “Modelo circumplejo de sistemas familiares y maritales” Traducción Schmidt V. (2000) Mimeo Cátedra Técnicas Psicométricas I, Fac. Psicología.UBA
-Papp, P “El proceso de cambio” Editorial Paidos, Buenos Aires (1988)
-Scmidt, V. (2000) “El uso de la Escala de Evaluación de Adaptabilidad y cohesión Familiar, 3ra versión (FACES III) en familias de drogodependientes” publicado en www.vaninaschmidt.com.ar

Atencion Primaria y Aspectos Psicologicos en el Uso de los Servicio de Salud

Resumen Segundo Encuentro

El deterioro funcional en los ancianos suele ser el principal factor de deterioro del estado de ánimo, consideradas incluso otras variables, como ser económicas.

Inhabilidades en tareas como la cocina o el desplazamiento (presentes en 1 de cada 4 ancianos) suelen ser antecedentes de internación geriátrica.

En un seguimiento de 190 pacientes con incapacidades parciales en riesgo de traslado a una institución de internación geriátrica, un programa de prevención terciaria (rehabilitación en hospital) que proveía de servicios de asistencia de alta calidad, produjo una reducción en 173, al término del cuál sólo debieron ser internados 17.

Destacaré entonces las observaciones de los autores de este estudio (Liems, Carter, 1986) en relación a la necesaria buena calidad de la atención recibida.

Una cuestión clínica importante evaluar cómo puede evolucionar el deterioro, si el mismo es reversible o no, que tipo de acción preventiva (primaria, secundaria, terciaria) ha de aplicarse.

Si el deterioro fuera irreversible:

¿significa esto necesariamente que no pueda desarrollar otras habilidades compensatorias, o no logre adaptarse funcionalmente a su nueva situación?

Actividad:

*Que actividades se organizan en su comunidad orientadas específicamente a la población geronte? Que instituciones específicas del anciano conoce?
*A qué sectores (privado, seguridad social, ONG, público) pertenecen las mismas?
*Qué alternativas institucionales ofrece su comunidad para los individuos con discapacidades funcionales leves?
*Conoce algún Programa Nacional que pueda prestar algún tipo de ayuda a la Tercera Edad?

Relación entre el Anciano y el Equipo de Salud

Los ancianos suelen ser, estadísticamente, el sector etario que mas demandas efectúa a los Servicios de Salud.

Frecuentemente las mismas se dirigen a situaciones que van mas allá de la reversión de la afección en si misma y las medidas de prevención secundaria sobre la “enfermedad aguda”, orientándose hacia procesos crónicos, incapacitantes, o que requieren rehabilitación. Estos procesos crónicos exigen particularidades del Equipo de Salud.

Es importante cómo el Equipo conceptúa el proceso“salud-enfermedad”, la propia práctica profesional, sus expectativas de resultados y la “tolerancia a la frustración”.

Consigna:
*Es desde su experiencia este sector poblacional el principal demandante?
*Cómo conceptualizaría usted el proceso de salud-enfermedad en relación a ésta población? Cuàles podrían ser para usted “experiencias frustrantes” en su práctica?

Enfermedades prevalentes y Equipo de Salud.

Entre las afecciones prevalentes que podemos encontrar en la ancianidad, tenemos:

-Cardiopatías
-Hipertensión Arterial
-Deterioros auditivos y visuales
-Artritis
-Depresión

Estas suelen generar problemas que exceden a la exclusiva intervención médica sobre la misma enfermedad, ampliándose el campo a otra disciplinas y ramas de la medicina menos tradicionales, como ser: fisioterapistas, kinesiólogos, enfermeros, nutricionistas, psicoterapeutas, terapeutas familiares, etc.

Es decir, los problemas de salud que se dan en la vejez requieren del trabajo en común de diversidad de disciplinas.

Relaciones entre el Equipo de Salud y el paciente.

De cuatro estudios comparativos entre población tratada desde el enfoque médico tradicional, y el enfoque interdisciplinario, tres arrojaron diferencias significativas en torno a la positividad de resultados logrados por el enfoque interdisciplinario. [1]

Aquellos atendidos por equipos de profesionales presentaron tasas de mortalidad mas bajas, menor número de hospitalizaciones, menos internaciones en instituciones geriátricas, mejor estado de ánimo, y una mayor recuperación funcional evaluada en seguimientos ulteriores.

Investigaciones efectuadas mediante video-filmaciones, hallaron que los médicos tendían a dar menos tiempo de atención a los ancianos a pesar de presentar éstos mayor diversidad de dolencias.

Pero, en contraparte, se encontró que los ancianos de mayor edad tendían a hablar solamente de sus dolores, en contraposición con los ancianos jóvenes, quienes hacían preguntas sobre sus posibles desempeños, limitaciones, y expectativas.

Esta pasividad ante el medico suele estar “justificada” por el paciente en la autoridad del médico, lo que se encuentra mas exacerbado aún en los pacientes cuya socialización se produjo en anteriores épocas. Encontramos así que estos no hacen cuestionamientos ni expresan su no entendimiento en los casos en que no comprenden la explicación dada.

También es de mencionar otro “grupo” de pacientes. Son aquellos que no se acercan a los efectores de Salud ya que consideran que a su edad, poco puede hacer el medico. Significan a sus síntomas como “achaques” de la edad, desestimándolos como signos de inicio de enfermedad. Este “tipo” de paciente suele ser “el que es llevado”, ya en la urgencia y habiéndose perdido tiempo para el tratamiento de su afección.

Otro factor importante que hace a la relación del geronte en su acercamiento a los Servicios de Salud es su capacidad de resiliencia.

Respecto al “sobreuso ñañero” de los Servicios de Urgencia, se encontró que, estadísticamente, la población mayor de 75 años, comparada con los “jóvenes ancianos”, no suele hacer uso innecesario de los mismos para la solución de problemas menores, cosa que si se encontró en el segundo grupo. Pero, en términos generales, los estudios citados demuestran que cuando los pacientes ancianos tienden a “equivocarse”, lo hacen por defecto. Es decir, subestiman sus problemas de salud, no consultando.

Como mencionáramos anteriormente, un sector importante es el de aquellos ancianos que han interiorizado, sintiéndolo como propio, un modelo cultural en que la vejez es sinónimo de incapacidades irremediables. Resulta de esto una “naturalización” de dicha condición, fatalismo que lo lleva a no solicitar asistencia ante lo evitable.

Actividad:

*Cuáles son las afecciones prevalentes en su comunidad que padecen los ancianos?

*Del estudio mencionado al comienzo del encuentro, podemos extraer algunos aprendizajes útiles para nuestra práctica.
Algunos pueden ser colaborar con el paciente en torno a indagar sobre expectativas, modalidades en que los mismos piensan afrontar las situaciones por venir, con quiénes pueden contar para apoyarse, y las posibilidades de poder anticiparse y hallar la solución posible a su problema. Otros podrían fundamentarse en los diversos “tipos” de “consultantes”.
*Cuáles reconoce Usted, y en que medida esto puede ayudar a mejor la atención?

[1] (J.Belsky, obra citada)

Vejez: estereotipos, imagen de si, realidad

Resumen Primer Encuentro
A través de la historia, se ha mantenido tanto la significación de “sabiduría” como de “incompetencia” en torno de la vejez.
En un estudio nacional efectuado en los Estados Unidos, (Bultena y Powers, 1978), entrevistaron a individuos de 60 y mas años.
Cuando se les preguntó a los mismos si se consideraban:

-de mediana edad,
-mayores,
- ancianos,

el 75% eligió la primera opción,
el 15% la segunda,
sólo el 10% la ultima.(*1)

El mismo estudio se efectuó con los mismas personas, 10 años mas tarde.Esto es, ya con una edad mínima de 70 años.

La tercera parte de la muestra continuaba considerándose de “mediana edad”, y solo la cuarta parte, “ancianos”.

Imagen de Si mismos : (10 años mas tarde, 1988)

Mediana edad: 33%
Mayores: 42%
Ancianos:25%

A aquellas personas que habían cambiado su identidad por la de "ancianos", se les indagó acerca de que influyó en tal cambio.En su gran mayoría la respuesta fue en función de acontecimientos negativos, en particular enfermedades físicas.Los que todavía se consideraban de mediana edad, no encontraban similitud entre si mismos y el estereotipo de anciano frágil o incompetente.

Demografía.
En 1900, uno de cada 25 estadounidenses era anciano.[1]
En 1986, uno de cada 8 estadounidenses era mayor de 65 años

Actividad:
Desde su opinión, a que se pudo deber tal cambio demográfico?
Que relación puede tener el mismo con su futura actividad profesional?Con que otras actividades podría relacionarse el "envejecimiento poblacional"?

Género

Respecto al género, en promedio las mujeres tienen una esperanza de vida superior a siete años respecto a los hombres.
Esto implica que la mayoría de las mujeres casadas, se convertirán en viudas, pasando a vivir sin pareja, con los consiguientes cambios en los vínculos y estructura familiar.

En parte pareciera que este "envejecimiento poblacional" se debe a los progresos médicos, mejoras en la alimentación, y la expansión de los cuidados por la salud y las actividades preventivas. Pero esta extensión de la cantidad de años, muchas veces es a expensas de calidad de vida, requiriendo los ancianos de cuidados especiales.

Actividad:
*En su comunidad: se registra la mencionada diferencia en torno a las esperanzas de vida de hombres y mujeres?
*Cuan difundida es, en su población, la multigeneracionalidad familiar (familias de cuatro generaciones)? (Entendiendo por familia a aquellos que pernoctan bajo un mismo techo)
*Cuál cree usted que son las principales preocupaciones de nuestros ancianos?Como imagina Usted la de los ancianos estadounidenses?

No disponiéndose de investigaciones actualizadas, mencionaremos que en los EEUU (sondeo Harris 1981) son:
-la inflación,
-el costo de vida considerado elevado,
-la soledad
- MIEDO A LOS CRIMERNES (25% de los casos).

Es de destacar que en los adultos jóvenes, el “miedo a los crímenes” puntuó en 20%.
Pero… sus estadísticas revelan que los ancianos tienen menos probabilidades de ser victimas de delitos violentos...

Resumiendo:Ansiedad económica, Temor a los crímenes, Mala salud y “soledad” son temas recurrentes de preocupación de los ancianos.

Uso de servicios de salud:

Estos ancianos solían estar mas preocupados por la existencia e transporte a los centros de Atención, que por la Calidad de la Asistencia médica.
Si bien las preocupaciones de Salud son dominantes, y el cuerpo se ve mas afectado que en otras épocas, los ancianos rechazaron la idea que su presente era la etapa menos deseable.Dicha muestra representativa mencionó mayormente que estaban tan satisfechos con su pasado como actualmente con su presente, y mas de la mitad de la misma afirmó que eran tan felices en este periodo de la vida , supuestamente peor, que como antes. Un tercio de todos, lo caracterizó como “la mejor época de su vida”.

No obstante dejaremos en claro que la autora que recopila dichos estudios (J. Belsky, "The Psychology of Aging", 1990), destaca que, culturalmente, los ancianos estadounidenses presentan una disposición contraria al hecho de quejarse, y que las comunidades de color e poseen cualidades mas pesimistas.

(*1) Llamaremos anciano joven a aquel cuya edad se comprende entre los 65 y 75 años, siendo los mayores de esta edad "ancianos-ancianos".